罗格斯大学研究揭示临终关怀时间和种族差异对出院后住院风险的影响

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罗格斯大学（2024USNews美国大学排名：40）的研究人员最近在《JAMA Network Open》上发表了一项重要研究，揭示了黑人患者在离开临终关怀后以及在临终关怀时间较短的患者在出院后住院的风险增加。这项研究使用了2014年至2019年间超过115,000名患者的Medicare数据，分析了不同类型的负担性转变，包括出院后住院和住院期间死亡的患者。研究发现，接受营利性临终关怀服务的黑人患者在出院后负担性转变的几率更高。约42%的临终关怀患者在出院后六个月内死亡，表明许多出院患者可能需要持续的临终关怀。研究还发现，住院暂息服务和一般住院护理与较低的住院和临终关怀再入院几率相关。政策制定者可能需要考虑使这些服务更广泛地可用，以支持复杂需求患者的更好结果。

临终关怀时间对出院后住院风险的影响

临终关怀时间的长短对患者出院后的健康状况有着显著影响。根据一项回顾性研究，急性缺血性卒中患者在机械取栓术后发生谵妄的风险因素及其对临床结局的影响也提供了类似的见解。研究对象为2011年4月至2019年12月期间在单一三级综合卒中中心接受机械取栓术的患者。谵妄通过重症监护病房的混乱评估方法进行评估。研究分析了患者特征、合并症、实验室数据、手术时间、组织型纤溶酶原激活剂使用情况、手术持续时间、麻醉类型、国家卫生研究院卒中评分（NIHSS）、镇静评分、再灌注等级、并发症、住院时间、出院去向和90天死亡率等因素。结果显示，在502名患者中，467名患者被评估，其中24名（5.1%）患者在术后出现谵妄。由于过度镇静，35名患者无法进行谵妄评估。白人和非白人患者在65岁以下的谵妄发生率分别为3.6%和0%，而在65岁及以上的患者中分别为4.0%和19%。多变量分析显示，术后低血红蛋白水平、年龄较大和非白人种族是与谵妄相关的因素。全身麻醉与谵妄风险增加无关。谵妄组和非谵妄组在24小时、48小时和出院时的NIHSS评分、住院时间和90天死亡率无显著差异。谵妄患者出院回家的几率较低。研究表明，机械取栓术后谵妄主要影响老年患者，并与住院后出院回家的几率降低相关，但对住院期间的NIHSS变化和90天死亡率无不利影响。全身麻醉与机械取栓术后谵妄风险增加无关。

这项研究的结果与罗格斯大学的研究发现相呼应，表明临终关怀时间的长短对患者出院后的健康状况有着显著影响。临终关怀时间较短的患者在出院后住院的风险增加，可能是因为他们在临终关怀期间没有得到充分的照顾和支持。

黑人患者在离开临终关怀后的种族差异

罗格斯大学的研究还揭示了黑人患者在离开临终关怀后面临更高的住院风险。这一发现与另一项研究的结果一致，该研究于2024年5月16日发表在《JAMA Network Open》上。大约15%的临终关怀患者在死亡前会被出院，原因包括计划外住院、接受其他治疗、转移到其他临终关怀服务或病情好转。研究团队利用2014年至2019年间超过115,000人的Medicare数据，分析了不同类型的出院后过渡情况。研究发现，接受营利性临终关怀服务且住院时间较短的黑人患者在出院后面临更高的过渡挑战。研究还表明，住院暂息服务和一般住院护理与较低的住院和临终关怀再入院风险相关。研究建议政策制定者应考虑使这些服务更广泛可及，以支持复杂需求患者的更好结果。

这一发现表明，种族差异在临终关怀患者的健康结果中起着重要作用。黑人患者在离开临终关怀后面临更高的住院风险，可能是因为他们在临终关怀期间没有得到充分的照顾和支持。此外，黑人患者可能面临更多的社会经济障碍，这些障碍可能影响他们在离开临终关怀后的健康状况。

营利性临终关怀服务对患者结果的影响

罗格斯大学的研究还发现，接受营利性临终关怀服务的黑人患者在出院后经历负担性转变的几率更高。这一发现与另一项研究的结果一致，该研究发现，接受营利性临终关怀服务的患者在出院后面临更高的住院风险。研究人员使用2014年至2019年的Medicare数据，分析了超过115,000名患者的临终关怀出院后的不同类型的负担性转变，包括出院后住院和住院期间死亡的患者。研究发现，接受营利性临终关怀服务的黑人患者在出院后经历负担性转变的几率更高。约42%的临终关怀出院患者在六个月内死亡，表明许多出院患者可能需要持续的临终关怀服务。研究还发现，住院暂息服务和一般住院护理与较低的住院和临终关怀再入院几率相关。政策制定者可能需要考虑使这些服务更广泛地可用，以支持复杂需求的临终关怀患者。

这一发现表明，营利性临终关怀服务可能无法提供足够的照顾和支持，导致患者在出院后面临更高的住院风险。政策制定者可能需要考虑对营利性临终关怀服务进行更严格的监管，以确保患者在临终关怀期间得到充分的照顾和支持。

政策建议：改善临终关怀服务的可及性

为了改善临终关怀服务的可及性，政策制定者可以参考医疗补助管理式医疗（Medicaid Managed Care）的经验。首先，管理式医疗是医疗补助受益人主要的服务提供方式，2021年数据显示，74%的医疗补助受益人通过综合管理式医疗组织（MCOs）获得服务。各州决定哪些人群和服务纳入管理式医疗，导致各州之间存在显著差异。拜登政府在2024年发布了新的管理式医疗法规，旨在加强及时获得医疗服务的标准和各州的监督执行力度。

其次，2021年数据显示，66百万医疗补助受益人通过风险管理的MCOs获得服务。COVID-19公共卫生紧急状态期间，医疗补助的整体注册人数大幅增加，导致MCO注册人数也有所增长。第三，儿童和成人更有可能注册MCOs，而65岁以上的成年人和通过残疾资格获得医疗补助的人群则较少注册，但各州正逐步将这些复杂需求的受益人纳入MCOs。

第四，2022财年，支付给综合风险管理MCOs的费用占医疗补助总支出的52%。各州每年制定的MCO资本化率必须精算合理，并可能包括风险缓解策略。第五，各州决定哪些服务纳入或排除在MCO合同之外，常见的排除服务包括行为健康、药房、牙科和长期服务与支持（LTSS）。

第六，五家上市公司占MCO注册人数的一半。第七，2024年，CMS发布了加强访问标准和改进事先授权流程的最终规则。第八，各州使用一系列与质量指标相关的财务激励措施。第九，各州正在利用MCO合同来促进解决健康的社会决定因素和减少健康差异的策略。最后，CMS在2023年发布了关于使用“替代服务”（ILOS）以减少健康差异和解决未满足的健康相关社会需求的指导意见。

这些政策建议可以帮助改善临终关怀服务的可及性，确保患者在临终关怀期间得到充分的照顾和支持，从而减少出院后住院的风险。

综合总结

罗格斯大学的研究揭示了黑人患者在离开临终关怀后以及在临终关怀时间较短的患者在出院后住院的风险增加。这一发现表明，临终关怀时间的长短和种族差异对患者出院后的健康状况有着显著影响。此外，接受营利性临终关怀服务的患者在出院后面临更高的住院风险，可能是因为这些服务无法提供足够的照顾和支持。为了改善临终关怀服务的可及性，政策制定者可以参考医疗补助管理式医疗的经验，制定更严格的监管措施，确保患者在临终关怀期间得到充分的照顾和支持，从而减少出院后住院的风险。通过这些措施，我们可以为复杂需求的临终关怀患者提供更好的健康结果。